Hier können Sie Ihr Zertifikat erneuern:

() = Benötigte Angaben Sind Sie NADA-Mitglied? ? () ja nein Wenn ja, Mitgliedsnr. oder Institution: Wenn nein:() Ich zahle 20,00 Euro per Überweisung Bankverbindung:* Hamburger Sparkasse (HASPA), Empf.: NADA-Deutsche Sektion e.V Kto.1042/135 770, BLZ 200 505 50
Titel:
Vorname (*):
Nachname (*):
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Wohnort (*):
Adresstyp (*):	Ist geschäftliche Adresse Ist private Adresse
Beruf (*):
Tel. (*):
Fax:
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Ihre Institution:
Name der Institution(*):

Zusatzqualifikation:

Zertifikatnummer(*):

Strasse (*):
Hausnr. (*):
PLZ (*):
Ort (*):
E-Mail (*):
Website:

Arbeiten Sie weiterhin mit Suchtmittelabhängigen?(*)

ja
nein

Wenn ja, wo und in welchem Rahmen (z.B. Entzug, Nachsorge
etc.) ? (*)

Entzug	Rehabilitation	Nachsorge
Betreuung	Kurzzeit	Langzeit
AIDS	Beratung	Therapie
ADS/ADHS	Psychiatrie	Stress

Besitzen Sie Erfahrung in Akupunktur (AP) über die Suchtakupunktur hinaus?
ja
nein

Haben Sie eine abgeschlossene Akupunkturausbildung ?(*)
ja
nein

Befinden Sie sich derzeit in einer AP-Ausbildung ?
ja
nein

Wenn ja, in welchem Umfang ? Nennen Sie bitte auch die
Ausbildungsinstitution:

Wo haben Sie Ihre suchtspezifische Akupunktur-Aus-/Weiterbildung
absolviert ?(*)

NADA - Deutsche Sektion

anderswo:

wann(*):
Ort(*):
Umfang:

Befinden Sie sich derzeit in einer AP-Ausbildung?

ja
nein

Wenn ja, in welcher Ausbildungsinstitution?

In welchem Umfang?

Haben die in der Aus/-Weiterbildung gelernten Inhalte ausgereicht, um sie nutzbringend
und befriedigend in Ihre Arbeit einbringen zu können ?
ja
nein

Wenn nein, weshalb nicht.

Welche Probleme traten auf?

Bitte schildern Sie Ihre Erfahrungen, die Sie mit
dem Einsatz von AP in der Suchtarbeit gesammelt haben:

Sind Sie bereit, Ihre Erfahrungen (in einem entsprechenden Bericht) zu veröffentlichen?
ja
nein

Beabsichtigen Sie, AP weiter in Ihrer Arbeit einzusetzen ?
ja
nein

Halten Sie es für sinnvoll/notwendig, mindestens einmal im Jahr einen Auffrischungskurs
zu absolvieren ?
ja
nein

Wenn ja, in welcher Form ?

Wünschen Sie sich andersweitige/zusätzliche Unterstützung
durch die NADA ?

Falls Sie die Erneuerung Ihres Zertifikates
wünschen, haken Sie bitte die
nachfolgende Erklärung ab:

(*) Hiermit erkläre ich, daß
ich weiterhin Akupunktur in der Arbeit mit Suchtmittelabhängigen einzusetzen
beabsichtige und bitte um Erneuerung des NADA-Zertifikats. Ich verfüge über
das nötige medizinische und therapeutische Wissen sowie über praktische Erfahrung
in der (akupunkturgestützten) Behandlung Suchtmittelabhängiger. Ich verpflichte
mich zur ständigen Überprüfung meiner Qualifikation und Kenntnisse in der Suchtakupunktur,
zur Aufrechterhaltung eines notwendig hohen Standards und zur regelmäßigen Weiterbildung.
Ich erkenne an, daß die professionelle Anwendung der Suchtakupunktur keine allgemeine
Professionalität für Akupunktur bedeutet. Ich verpflichte mich, Suchtakupunktur
als integralen Bestandteil einer angemessenen Beratung und unterstützender
(therapeutischer) Behandlung anzuerkennen und entsprechend einzusetzen.

Datum (*):
Ort (*):


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